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agosto 24 de 2020
Los primeros cinco meses…

A medida que haya mayor desconfinamiento y reactivación de la economía debe haber un aumento de casos que puede ser manejable, dependiendo de la responsabilidad de todos.

Por Carlos Arturo Álvarez Moreno, MD MSC PHD Coordinador Nacional de Estudios de COVID-19 ante la OMS y Vicepresidente de Salud de la Clínica Colsánitas

El 6 de agosto se cumplieron cinco meses desde la aparición del primer caso de COVID-19 en Colombia y han pasado cerca de ocho meses desde la descripción del brote en la ciudad de Wuhan (China). A pesar de la cantidad de información que ha surgido alrededor del tema, mucha de ella considerada infodemia (sobreabundancia informativa falsa y de rápida propagación entre las personas y los medios), hay varias verdades que ya conocemos, así como incertidumbres a las que nos enfrentamos.

Empecemos por las primeras, las verdades que ya conocemos:

  1. El causante de esta pandemia es un virus del tipo coronavirus (SARS CoV-2), que causa una enfermedad en seres humanos principalmente de síntomas respiratorios.
  2. La forma como se transmite es por vía respiratoria: pequeñas gotitas que expulsa la persona infectada al hablar, toser o estornudar, hasta a dos metros de distancia y, en casos excepcionales, por aerosoles en situaciones que los generan.
  3. La otra forma es cuando la persona contagiada, después de tocar su boca o nariz, toca superficies inertes como una silla, una mesa, el botón del ascensor, etc., y las contamina. A partir de allí puede contagiarse un individuo susceptible, es decir, todos a los que no nos haya dado la infección.
  4. También sabemos que todos tenemos el mismo riesgo de contagiarnos, independiente de la edad, pero a medida que esta aumenta, el riesgo de complicarnos se incrementa de forma dramática, especialmente en los mayores de 60 años, y más si hay alguna condición médica que lo predisponga como ser diabético, hipertenso, cardiópata, renal crónico u obeso, entre otras.
  5. La mayoría de las personas contagiadas (hasta el 80%) presentan síntomas leves o incluso no presentan síntomas, un 10% requerirá hospitalización y un 3-5% requerirá apoyo en cuidados intensivos.
  6. Además de los síntomas y la historia del contacto, se puede determinar la infección por pruebas diagnósticas que detectan la presencia del virus, basadas en técnicas moleculares (PCR) o detección de proteínas del virus (antígeno viral) e indirectamente, mediante pruebas serológicas rápidas (detección de anticuerpos). Las primeras sirven para la fase aguda en la que la persona tiene síntomas, mientras que las serológicas detectan el virus después de 15 días de inicio de los síntomas y además nos pueden orientar posteriormente para saber si alguien se infectó previamente.
  7. No hay un tratamiento (medicamento) efectivo contra el virus y el manejo actual consiste en el soporte de las complicaciones causadas por la COVID-19, incluyendo algunos medicamentos.
  8. Aunque ya hay ensayos clínicos de vacunas, todavía no hay ninguna que haya demostrado su eficacia de manera completa. Actualmente hay seis que se encuentran en la última fase de investigación y se espera que en octubre se tengan noticias, ojalá favorables. 
  9. El tiempo que una persona puede transmitir el virus es desde dos días antes de presentar síntomas y hasta los siguientes 10 días. En el caso de la persona asintomática, el periodo puede ser hasta de 10 días después del diagnóstico. 
  10. Por último, sabemos que podemos prevenir el virus utilizando los tres pilares básicos de la salud pública en la transmisión de los virus respiratorios: el lavado frecuente de manos, el distanciamiento físico y la desinfección frecuente de las áreas potencialmente contaminadas. A estos tres se suma un cuarto: el uso de tapabocas, especialmente cuando no es posible mantener el distanciamiento físico obligatorio, pero es importante resaltar que estos pilares no son excluyentes, sino que se deben cumplir los cuatro.

Ahora bien, si pasamos a las incertidumbres, podemos enumerar algunas que son claves y para las cuales, infortunadamente, no tenemos respuestas:

  1. . ¿Una persona recuperada adquiere protección y puede no volver a contagiarse? Aunque hay soportes que indican que esto puede ser cierto, aún es muy prematuro afirmarlo y saber si es permanente o solo transitorio. Hay que esperar un poco para que se responda esta pregunta.
  2. ¿Cuántas personas se infectan y no presentan síntomas? Esto nos permitiría saber cuántas personas ya están infectadas y conocer a ciencia cierta la tasa de letalidad (cuántas personas de las infectadas fallecen). En este momento solo podemos confirmar el diagnóstico en una parte de los infectados; es probable que por cada paciente diagnosticado haya 8-10 infectados que no se confirman. En otras palabras, si en Colombia hay 350.000 casos confirmados, es posible que se hayan infectado cerca de 3.500.000 personas.
  3. ¿Cuándo llegará el pico de la epidemia?. Es importante aclarar que este “pico”, que no es otra cosa que un incremento de casos, no es único para todo el territorio nacional y que incluso en algunas ciudades del país como Leticia o Tumaco ya ocurrió, mientras que en otras ciudades se está llegando o estamos en él como Barranquilla o Bogotá. El momento del pico puede cambiar con la velocidad de transmisión del virus y esta a su vez depende del comportamiento de la población, es decir, del cumplimiento de las medidas de autocuidado. 
  4. La última incertidumbre es: ¿cuándo se llega al periodo pospandémico y cuándo se alcanza la inmunidad de rebaño?

Para entender estos interrogantes, permítanme introducir el concepto del “aplanamiento de la curva”. Inicialmente, se deben tener en cuenta diferentes factores que generan la curva en una región en un momento dado: la capacidad de transmisión del virus, la forma como se trasmite, la población susceptible, la cantidad de personas contagiadas, el clima, entre otros. 

Por ello, en general, las estrategias que se realizan para mitigar el impacto del virus y aplanar la curva tienen como objetivo prevenir que todos nos infectemos al tiempo y que, ojalá, las personas con factores de riesgo ni siquiera lo hagan. La consecuencia de esta estrategia es evitar que el número de casos crezca sin control, es decir, “que esta línea no ascienda de forma acelerada” y, por ende, haya más enfermos de los que puedan ser atendidos adecuadamente por nuestro sistema de salud.

Las medidas sanitarias tomadas por los diferentes gobiernos, incluyendo el colombiano, (cerrar fronteras, colegios y universidades, evitar aglomeraciones, proteger a las personas mayores de 70 años, implementar el confinamiento estricto, etc.) tienen como finalidad disminuir la velocidad de la transmisión del virus SARS-CoV-2, el causante de la COVID-19. Hasta ahora, esas medidas han demostrado ser efectivas. Desde mi punto de vista, el éxito o fracaso de dichas medidas en el mencionado objetivo de aplanar la curva, reflejado en la tasa de contagio y la tasa de mortalidad entre los diferentes países, no solo depende de cuáles se tomaron sino también de en qué momento de la epidemia se hizo.

La Universidad de Oxford ha llevado a cabo un estricto seguimiento a las medidas tomadas por los gobiernos en la línea de tiempo y también a los efectos de dichas medidas en indicadores de tipo sanitario.

Lo anterior, sumado a las acciones colectivas tomadas por la comunidad en conjuntos residenciales, barrios o empresas, y a la disciplina en el autocuidado de cada ciudadano, es lo que ha determinado que la curva original esperada hubiera empezado a modificarse, dando lugar a la reducción del número de casos de las personas que adquieren el virus, de casos hospitalizados, de muertes y, por lo tanto, de la fuerza de propagación del virus; esto comparado con lo que se tenía proyectado si no se hubiesen tomado las medidas. 

Es decir, se van a seguir presentando casos y personas fallecidas, pero muchos menos de los esperados si no se hubieran tomado medidas en momentos determinados. El modelo inicial para Colombia establecía un pico en mayo, con cerca de un millón de contagiados en un solo día y a su vez un número extremadamente alto de requerimiento de camas de cuidado intensivo (mayor a 50.000 camas). No obstante, sin llegar aún al pico, seguimos teniendo un número de entre diez a quince mil casos diarios y un acumulado de personas fallecidas que ya sobrepasaron los diez mil casos. 

Por esto, en Colombia, es posible que no se llegue a “aplanar la curva”, sino que se logre que sea menos alta y más amplia en el tiempo. La idea no es llegar a un solo pico epidemiológico, o sea a la mayor cantidad de contagios y de muertes en un periodo de tiempo muy corto, sino a que haya un “minipico” que pueda ser más gradual y, a la vez, absorbido por el sistema de salud. Puede que después se presenten otros minipicos de menor magnitud, pero esto va a depender fundamentalmente de nosotros. 

La manera de saber si estas medidas son adecuadas, de conocer el impacto de cada una de ellas, su duración y la forma de aplicación entre las diferentes regiones, desde el punto de vista sanitario, depende del análisis de variables que hemos escuchado frecuentemente, pero que a continuación me permito describir brevemente.

El número Rt –entendido como el número de reproducción efectiva– es el número de contagiados a partir de una persona infectada para un determinado tiempo; es decir, la velocidad con la que el virus se está propagando. Esta cifra cambia dependiendo de qué tan cerca estemos de las personas que adquirieron el virus y de qué tantas personas susceptibles haya a su alrededor. Se podría simplificar así: “entre más contactos haya con ellos, más va a aumentar este factor; entre menos, va a disminuir”. 

En general, llevar el Rt a menos de 1 puede ser considerado un éxito epidemiológico, porque significa que una persona infectada no es capaz de contagiar a otra. Sin embargo, no es tan fácil llegar a esto y, especialmente, lograr que se mantenga así en el tiempo. Por ello, una estrategia más realista es mantener este número en una proyección que permita que aquellos casos que requieran hospitalización, incluyendo UCI, sean siempre menores a la capacidad instalada, la cual también cambia a medida que haya más expansión en el número de camas y preparación del personal de la salud. Obviamente, este número es dinámico y cambia dependiendo del cumplimiento y la disciplina de las medidas de autocuidado y distanciamiento físico.

Otros indicadores claves de seguimiento a la epidemia son:

  1. El porcentaje de casos positivos: La cantidad de pruebas que salen positivas de las que se practican en total. Este número nos demuestra, de una manera indirecta, qué tanto está circulando el virus en un barrio, una empresa, municipio o en un departamento.
  2. La tasa de letalidad aparente, es decir, qué tantas personas fallecieron del total de infectados confirmados. Es la variable para demostrar el impacto que ha tenido la infección en la población y, además, cómo está la atención en salud del territorio.
  3. Número de camas disponibles en las unidades de cuidados intensivos y camas de hospitalización en los hospitales.  Indicador fundamental para saber la capacidad y expansión de la infraestructura del sistema de salud. Resalto que Colombia ha logrado un hito importante y, en un tiempo récord, la ampliación de sus camas de cuidado intensivo en estos cinco meses, pues pasó de tener cerca de 5.300 camas en abril a 9.000 en la primera semana de agosto, es decir, casi que duplicó su capacidad.

Además de estos indicadores de salud, hay otros que evalúan la movilidad y el uso del transporte púbico en las grandes ciudades y, por ende, de manera indirecta, el riesgo de transmisión en una región determinada.

El seguimiento de estos indicadores y su comparación con los de otros países de la región permite evaluar de manera objetiva el impacto de las medidas en Colombia, lo cual contribuye a realizar un buen balance desde el punto de vista sanitario. Resalto especialmente el de la tasa de letalidad, la cual está cerca del 3,3% (234 casos/millón de habitantes vs. 463 en Brasil, 619 en Perú, 333 en Ecuador, 517 en Chile, 391 en México y 483 en Estados Unidos). Ahora bien, estos resultados no son fruto del azar, sino de las medidas tomadas por el gobierno y del sacrificio y disciplina de toda la población colombiana pero, obviamente, si bajamos la guardia, fácilmente puede incrementarse y alcanzar niveles similares a los de los otros países de la región.

Finalmente, ¿qué viene ahora desde el punto de vista sanitario? Lo que debe pasar es que a medida que haya mayor desconfinamiento y reactivación de la economía, debe ocurrir un aumento de casos que, dependiendo de la responsabilidad de todos, puede ser un número manejable por nuestro sistema de salud.

Considero que en la medida que tanto en los hogares como en las empresas y en el transporte público se cumplan las disposiciones descritas, se podrá mantener de una forma razonable la velocidad y la pendiente de la famosa curva a nivel local, regional y nacional. El comportamiento biológico de este virus y de una epidemia es predecible. Salvo que el virus mute y sea menos agresivo, o se encuentre una vacuna o un tratamiento efectivo, vamos a pasar a una fase pospandémica solo cuando se logre que al menos un 50-60% de la población se haya contagiado y recuperado. Para ello falta un tiempo largo y, por esto, lo que tenemos que entender es que en los próximos meses estaremos en la fase CONVID, es decir, convivir con la COVID-19 y el éxito dependerá de cada uno de nosotros, no del azar.